Møllergt. 10 - 0179 Oslo - Tlf.: 23 06 15 99 Faks 23 06 15 55

Søknad til kurs
	
Søknaden gjelder

E-postadresse		Kurssted: Sørmarka
	
	Studentkonferanse 2010		
	
	Tidsrom: 8.mars -9.mars 2010

			
			
Personlige opplysninger	Navn:	Fødselsnummer (11 siffer):
	
	Privatadresse:
	Studieretning:	
	Postnr./sted:
	Telefon privat:	
	Studiested:
	Mobil:	
Medlemskap	Avdeling 5/4 (studentmedlem)

		

		

Søkerens underskrift	Underskrift:	Dato:	
Fylles ut av forbundet	Kontingent i orden

     Ja               Nei  		

Innstilles som nr…… av søkerne.